別紙１
香南市中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金所要額変更調
事業者名　　　　　　
事業所名	サービス種別	区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	補助金受入済額	備　　　考	
			変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	増減額			
		１	訪問・送迎に20分以上60分未満の時間を要するサービスへの助成										
			訪問・送迎に60分以上75分未満の時間を要するサービスへの助成										
			訪問・送迎に75分以上の時間を要するサービスへの助成										
		２	小規模地域におけるサービスへの助成										
		３	常勤職員の新規雇用への助成									雇用予定人数
　　　　　名	
		４	サービス提供に伴う有料道路利用料金への助成										
		計										
		区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	補助金受入済額	備　　　考	
			変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	増減額			
		５	新規雇用職員への一時金支給										
		６	新規雇用職員への転居に係る費用の支給										
		計										
合計						
注）１　補助金所要額欄は、事業所ごと（予防を含む。）に千円未満の額を切り捨てた額を記入してください。
２　サービス種別が多く、一枚に収まらない場合は、必要に応じ、欄を増やすこと。
３　補助金所要額調明細書（変更）（別紙２）を添付すること。
４　「常勤職員の新規雇用への助成」を申請する場合は、新規雇用計画書（変更後）（別紙３）を添付すること。
５　「新規雇用職員への一時金支給」及び「新規雇用職員への転居に係る費用の支給」を申請する場合は、一時金等支給計画書（変更後）（別紙４）を添付すること。