別紙１
香南市中山間介護サービス確保対策事業費補助金精算書兼実績報告書

事業者名
事業所名	サービス
種別	区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		１	訪問・送迎に20分以上60分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に60分以上75分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に75分以上の時間を要するサービスへの助成					
		２	小規模地域におけるサービスへの助成					
		３	常勤職員の新規雇用への助成				新規雇用人数
　　　　　名	
		４	サービス提供に伴う有料道路利用料金への助成					
		計					
		区分	支給職員数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		５	新規雇用職員への一時金支給					
		６	新規雇用職員への転居に係る費用の支給					
		計					
合計			

注）補助金所要額欄は、事業所ごと（予防を含む。）に千円未満を切り捨てた額を記入してください。
※サービス種別が多く、一枚に収まらない場合は、必要に応じ、欄を増やすこと。
※補助金実績報告明細書（別紙２）を添付すること。
※「新規雇用職員への一時金支給」及び「新規雇用職員への転居に係る費用の支給」の実績がある場合は、一時金等支給実績書（別紙３）を添付すること。