別紙１
香南市中山間地域介護サービス確保対策事業　事業実施状況調（　　　　年　　　月サービス提供分）
事業者名
事業所名	サービス
種別	区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		１
	訪問・送迎に20分以上60分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に60分以上75分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に75分以上の時間を要するサービスへの助成					
		２	小規模地域におけるサービスへの助成					
		３	常勤職員の新規雇用への助成				新規雇用予定人数　　　　　　
　　名	
		４	サービス提供に伴う有料道路利用料金への助成					
		計					
		区分	支給職員数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		５	新規雇用職員への一時金支給					
		６	新規雇用職員への転居に係る費用の支給					
		計					
合計			

※サービス種別が多く、一枚に収まらない場合は、必要に応じ、欄を増やすこと。
※別紙２「事業実施状況明細書総括表」及び別紙３－１、３－２「事業実施状況被保険者別明細書」を添付すること。
※新規雇用に係る補助金に該当する場合は、雇用した職員について雇用を証明する書類（雇用した年月日、雇用形態含む書類）
及び従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表を添付すること。