様式第１号（第４条関係）

香南市介護保険住宅改修費受領委任払に関する同意書

年　　　　月　　　　日

香南市長　　　　様

　被保険者に対して事業者が実施する住宅改修について、被保険者及び事業者は、香南市介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費受領委任払実施要綱を遵守することを誓約し、事業者は被保険者がこの受領委任払の制度を利用することに同意します。

　　　　　　　　　　　　被保険者　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　事業者　　　　所 在 地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名