様式第５号（第８条関係）
番　　　　　号
年　　月　　日
　　香南市長      　　 様
　　　　　　　　　　　　　　　　

申請者　法人名
住所
　　　　代表者名　　　　　　印

概算払請求書
　
　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号で交付決定を受けた　　年度香南市中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金について、下記のとおり概算交付されるよう請求します。

記
１　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　円

２　既交付額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　
振込口座番号
　　　　　　　　銀行　　　　　支店
　　　　　　　　　　　　　１　普通預金（　　　　　　　　）
　　　　　　　　　　　　　２　当座預金（　　　　　　　　）