様式第２号（第５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

香南市長　　　様

申請者　法人名
住所
　　　　代表者名　　　　　　　

補助事業変更（中止・廃止）承認申請書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付の決定を受けました　　年度香南市中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金について下記のとおり変更（中止・廃止）したいので、香南市中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金交付要綱第５条第１号（第５条第２号）の規定により、承認されるよう、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金既交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　今回補助金増額（減額）交付申請額　　　　　　　　　円

３　変更（中止・廃止）理由及び変更内容

４　添付書類
（１）香南市中山間介護サービス確保対策事業費補助金所要額変更調（別紙１）
（２）その他市長が必要と認める書類

別紙１
香南市中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金所要額変更調
事業者名（位置の右端への変更と所→者）　　　　　　　　　　　
事業所名	サービス種別	区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	補助金受入済額	備　　　考	
			変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	増減額			
		１	訪問・送迎に20分以上60分未満の時間を要するサービスへの助成										
			訪問・送迎に60分以上75分未満の時間を要するサービスへの助成										
			訪問・送迎に75分以上の時間を要するサービスへの助成										
		２	小規模地域におけるサービスへの助成										
		３	常勤職員の新規雇用への助成									雇用予定人数
　　　　　名	
		４	サービス提供に伴う有料道路利用料金への助成										
		計										
		区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	補助金受入済額	備　　　考	
			変更前	変更後	変更前	変更後	変更前	変更後	増減額			
		５	新規雇用職員への一時金支給										
		６	新規雇用職員への転居に係る費用の支給										
		計										
合計						
注）１　補助金所要額欄は、事業所ごと（予防を含む。）に千円未満の額を切り捨てた額を記入してください。
２　サービス種別が多く、一枚に収まらない場合は、必要に応じ、欄を増やすこと。
３　補助金所要額調明細書（変更）（別紙２）を添付すること。
４　「常勤職員の新規雇用への助成」を申請する場合は、新規雇用計画書（変更後）（別紙３）を添付すること。
５　「新規雇用職員への一時金支給」及び「新規雇用職員への転居に係る費用の支給」を申請する場合は、一時金等支給計画書（変更後）（別紙４）を添付すること。

別紙２
補助金所要額調明細書（変更）

事業者名		事業所名		
事業所所在地		サービス種別（予防を含む）		

サービスへの助成
既存追加	番号	被保険者番号	住所	氏名	事業所からの距離（ｋｍ）	事業所からの所要時間（分）	サービス提供予定回数
（回）	基準額
（円）	

									

									

									

									
合計			　　　　　　人			　　　　　　		

有料道路利用料金への助成
既存追加	地区名	対象人数（人）	利用区間	単価（円）	利用回数（回）	被保険者番号	基準額	

合計							
※事業所ごと（予防を含む。）に別葉で作成してください。
※「既存追加」欄は、既に申請済みのものは「既」、今回追加となる分については「新」を記入してください。

別紙３
新規雇用計画書（変更後）

年　　月　　日現在
事業者名		
事業所名		
サービス種別		
常勤職員	職種	現職員数	新規雇用計画	
			雇用予定数	雇用予定期間	雇用形態	
	介護職員					
	看護職員					

						
	合計					

別紙４
一時金等支給計画書（変更後）

年　　月　　日現在
事業者名		
事業所名		
サービス種別		
職種	雇用予定人数	支給予定額	備考	
		一時金	転居に係る
費用	合計		
訪問介護員	変更前						
	変更後						
介護支援専門員	変更前						
	変更後						
合計