様式第２号（第４条関係）

香南市介護保険住宅改修費受領委任払に係る委任状

年　　　　月　　　　日

香南市長　様

委任者（披保険者）	被保険者
番　　号											
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	住　　所	〒

　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

　　私は、次の者に　　　年　　　月　　　日の申請に係る居宅介護（介護予防）住宅改修費の受領に関する権限を委任します。

受任者（事業者）	事業者名		
	代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	所 在 地	〒

　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
　振　　込　　先	銀　　行
　　　　　　　　　信用金庫
　　　　　　　　　農　　協	金融機関コード	　　　　　本　店
　　　　　　支　店
　　　　　　出張所	店舗コード	
										
	口座種目	1.普通預金　2.当座預金　3.その他	口座番号								
	フリガナ		
	口座名義人