様式第６号（第９条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　香南市長　　様

申請者　法人名
住所
　　　　代表者名　　　　　　　

事業実施状況報告書

　　年　　月　　日付け　　第　　号で補助金の交付の決定を受けました　　年度香南市中山間地域介護サービス確保対策事業の実施状況について、香南市中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　事業実施月　　　　　　年　　　月　

２　添付書類
（１）香南市中山間地域介護サービス確保対策事業　事業実施状況調（別紙１）
（２）事業実施状況明細総括表（別紙２）
（３）事業実施状況被保険者別明細書（別紙３－１又は別紙３－２）
（４）その他市長が必要と認める書類

別紙１
香南市中山間地域介護サービス確保対策事業　事業実施状況調（　　　　年　　　月サービス提供分）
事業者名
事業所名	サービス
種別	区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		１
	訪問・送迎に20分以上60分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に60分以上75分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に75分以上の時間を要するサービスへの助成					
		２	小規模地域におけるサービスへの助成					
		３	常勤職員の新規雇用への助成				新規雇用予定人数　　　　　　
　　名	
		４	サービス提供に伴う有料道路利用料金への助成					
		計					
		区分	支給職員数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		５	新規雇用職員への一時金支給					
		６	新規雇用職員への転居に係る費用の支給					
		計					
合計			

※サービス種別が多く、一枚に収まらない場合は、必要に応じ、欄を増やすこと。
※別紙２「事業実施状況明細書総括表」及び別紙３－１、３－２「事業実施状況被保険者別明細書」を添付すること。
※新規雇用に係る補助金に該当する場合は、雇用した職員について雇用を証明する書類（雇用した年月日、雇用形態含む書類）
及び従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表を添付すること。

別紙２
事業実施状況明細書総括表（　　　　年　　　月サービス提供分）

事業者名		事業所名		
事業所所在地		サービス種別（予防を含む）		
サービスへの助成
番号	被保険者番号	住所	氏名	事業所からの距離（ｋｍ）	事業所からの所要時間（分）	サービス提供予定回数（回）	基準額
（円）	

								

								

								

								
合計			　　　　　　人			　　　　　　		
有料道路利用料金への助成
地区名	対象人数（人）	利用区間	単価（円）	利用回数（回）	基準額	

合計						
※事業所ごと（予防を含む。）に別葉で作成してください。

別紙３－１
事業実施状況被保険者別明細書
①	訪問介護、訪問入浴、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護、通所リハビリテーション、地域密着型通所介護、認知症対応型通所介護
番号		被保険者番号		
氏　　　　名		

１　サービス提供の内容等
（１）補助対象区分１又は２
サービス内容
Ａ	サービスコードＢ	単位数Ｃ	回数Ｄ	加算率
Ｅ	サービス単位数Ｆ	

						
合計					
注）１　介護給付費請求書の請求明細書に準じて記載し、Ｃ欄の単位数は、コード表の合成単位数を記載し、Ｅ欄の加算率は15％、35％、10％のいずれかを記載すること。
２　Ｆ欄は、ＣにＤ及びＥを乗じて小数点以下を四捨五入した単位数を記載すること。
３　通所系サービスで片道送迎となったものは、往復送迎の場合と行を分けて記載し、Ｆ欄には往復送迎の場合の２分の１に相当する単位数（小数点以下四捨五入）を記載すること。

（２）補助対象区分３
サービス内容
Ｇ	サービスコードＨ	単位数Ｉ	回数Ｊ	加算率
Ｋ	サービス単位数Ｌ	

						
合計					

注）１　複数雇用した場合は、この表は人数に応じ分けて記載すること。
２　区分３の適用を受ける日数分のサービスを記載すること。月を通じて雇用した場合は、（１）と同じ内容を記載すること。
３　この表は、複数雇用した場合は、人数に応じ分けて作成すること。Ｋ欄は５％を記載し、その他は（１）に準じて記載すること。

サービス単位数合計Ｍ
（Ｆ+Ｌ）	基準額
（Ｍ×10円）	
	円	

※この額を別紙２「事業実施状況明細書総括表」の基準額欄へ記載すること。

別紙３－２
事業実施状況被保険者別明細書
②小規模多機能型居宅介護
番号		被保険者番号		
氏　　　　名		

１　サービス提供の内容、補助金所要額の算出
（１）補助対象区分１
区分	訪問・送迎
回数（回）
Ａ	基準額単価(円)
Ｂ	基準額合計(円)
Ｃ
（Ａ×Ｂ）	備　考	
訪問					
送迎					
合計					
注）１　訪問回数は、１回の訪問ごとに１回とカウントすること。（１日に２回訪問した場合は、２回とカウントすること。）
２　送迎回数は、利用者を自宅から事業所に迎え、事業所から家に送るまでを１回とカウントすること。
３　訪問と送迎が連続する場合は訪問を１回とカウントすること。

（２）補助対象区分３
区分	訪問・送迎
回数（回）
Ｄ	基準額単価(円)
Ｅ	基準額合計(円)　
Ｆ（Ｄ×Ｅ）	備　考	
訪問					
送迎					
合計					
注）１　Ｄ欄は、区分３の適用を受ける日数の回数を記載すること。
２　その他は（１）に準じ記載すること。

３　基準額合計
Ｃ＋Ｆ	　　　　　　　円	
※この額を別紙２「事業実施状況明細書総括表」の基準額欄へ記載すること。