様式第４号（第７条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日

　香南市長　　様

申請者　法人名
住所
　　　　代表者名　　　　　　　

実績報告書

　　　年　　月　　日付け　　　　第　　号で補助金の交付の決定を受けました　　年度香南市中山間地域介護サービス確保対策事業を実施しましたので、香南市中山間地域介護サービス確保対策事業費補助金交付要綱第７条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金交付決定額　金　　　　　　　　　　　円　

２　補助金清算額　　　金　　　　　　　　　　　円

３　差引過不足額　　　金　　　　　　　　　　　円

４　添付書類
（１）香南市中山間介護サービス確保対策事業費補助金精算書兼事業実績報告書（別紙１）
（２）その他市長が必要と認める書類

別紙１
香南市中山間介護サービス確保対策事業費補助金精算書兼実績報告書

事業者名
事業所名	サービス
種別	区分	訪問・送迎
対象者数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		１	訪問・送迎に20分以上60分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に60分以上75分未満の時間を要するサービスへの助成					
			訪問・送迎に75分以上の時間を要するサービスへの助成					
		２	小規模地域におけるサービスへの助成					
		３	常勤職員の新規雇用への助成				新規雇用予定人数
　　　　　名	
		４	サービス提供に伴う有料道路利用料金への助成					
		計					
		区分	支給職員数	基準額	補助金所要額	備　　　考	
		５	新規雇用職員への一時金支給					
		６	新規雇用職員への転居に係る費用の支給					
		計					
合計			

注）補助金所要額欄は、事業所ごと（予防を含む。）に千円未満を切り捨てた額を記入してください。
※サービス種別が多く、一枚に収まらない場合は、必要に応じ、欄を増やすこと。
※補助金実績報告明細書（別紙２）を添付すること。
※「新規雇用職員への一時金支給」及び「新規雇用職員への転居に係る費用の支給」の実績がある場合は、一時金等支給実績書（別紙３）を添付すること。

別紙２
補助金実績報告明細書
事業者名		事業所名		
事業所所在地		サービス種別（予防を含む）		
サービス提供への助成
番号	被保険者番号	住所	氏名	事業所からの距離（ｋｍ）	事業所からの
所要時間（分）	サービス提供回数(回)	基準額
（円）	

								

								

								

								
合計			　　　　　人					
有料道路利用料金への助成
地区名	対象人数（人）	利用区間	単価（円）	利用回数（回）	被保険者番号	基準額	

合計							
※事業所ごと（予防を含む。）に別葉で作成してください。

別紙３
一時金等支給実績書

年　　月　　日現在
事業者名		
事業所名		
サービス種別		
職種	雇用
人数	支給額	備考	
		一時金	転居に係る
費用	合計		
訪問介護員						
介護支援専門員						
合計					

※雇用した職員ごとに支給報告書兼誓約書を作成すること。