様式第18号（第31条関係）
　　年　　月　　日

工作物等設置（変更）許可申請書

香南市長　　様

届出者　住所
ふ  り  が  な
氏　　名　　　　　　　印
電話

　香南市公共下水道条例施行規程第３１条第１項の規定により、工作物等設置（変更）の
許可を受けたいので、申請します。

設置場所	　香南市	
設置目的		
物件の名称		
設置面積
及び延長	           　　 ㎡ 　   長　　ｍ　幅　　ｍ	
設置期間	　自 　　　年　月　日　   至 　　　　年　月　日	
工事期間	　自 　　　年　月　日  　 至 　　　　年　月　日	
工事施工業者	　住　所
　氏　名	
備　　考		
（注）設置場所を表示した平面図、配置図及び構造図を添付すること。