様式第9号(第18条関係)

排水設備工事責任技術者証交付(更新)申請書

   氏　　　 名  		(写真)
1か月以内に
写したもの	
   住　　　 所  	                                          		
   電 話 番 号  	                                          		
   生 年 月 日	            年　　月　　日　		
   登 録 番 号   	    第                号                  		
   交 付 種 別   	      責 任 技 術 者 		
   有 効 期 限   	    　　　　年  　月　　日まで   		
   交 付 理 由   	    登　録　の　為                        		
関係所属
工事店名 	上記の者、当社の従業員に相違ありません。 
年    月    日
社印　　　　	
香南市長　様
上記により責任技術者証の交付を申請します。
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 
住所                        
申請者 氏名                      
電話                        	

市　長	課　長	課長補佐	係　長	係	
					
    受付年月日   	  　　    年    月    日    	  手数料   	  ￥             	
    登録番号   	  第                号                    	  手数料確認印   	
上記の申請について、次のとおり交付してよろしいか。 	 	
責任技術者証有効期間	自　　　　　年　　月　　日
至　　　　　年　　月　　日		
交 付 年 月 日	　　　　　　年　　月　　日		
添付書類	・住民票の写し又は外国人登録証明書の写し
・責任技術者認定試験に合格したことを証する書類
・その他