様式第１号（第２条関係）
	火入許可申請書		
			
令和　　年　　月　　日　
　香南市長　濱田　豪太　　　　様
申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　
　次のとおり火入れの許可を受けたいので、香南市火入れに関する条例第２条第１項の規定により申請します。なお、火入れの影響による事故等がないように、責任をもって実施します。	
火入地	所在地	香南市	
	所有者
（管理者）		
	地種区分	保安林（　　　）、普通林、原野、その他（　　　）	
	所有区分	国有地（　　　）、公有地（　　　）、私有地（　　　）	
	面積	総面積　　　　　ヘクタール	
火入れ期間	　　　 年　　月　　日 ～　　　 年　　月　　日（　　日間）	
火入れ目的	 １ 地ごしらえ　　　　２ 開墾準備　　　　３ 害虫駆除
 ４ 焼畑　　　　　　　５ 採草地改良	
火入れ方法		
防火体制	火入従事者	　　　　　　人	
	防火帯	延長　　　　メートル、幅員　　　　メートル	
	器具		
火入責任者		
添付書類	（添付書類　　　通）
１　火入地及びその周囲の現況並びに防火の設備の位置を示す見取図
２　火入地が申請者以外の者が所有し、又は管理する土地である場合は、その所有者又は管理者の承諾書
３　申請者が請負契約又は委託契約に基づき火入れを行おうとする者である場合は、請負契約書又は委託契約書の写し	
（注）１　保安林の（　）の中には保安林種を記入
　　　２　その他の（　）には土地現況を記入
　　　３　所有区分の（　）には所有形態の細分（部分林、集落有林、社寺有林等）を記入