様式第11号(第8条関係)

土地境界確定書

　市有地管理者、高知県香南市長　　　　　　　と申請土地所有者　　　　　　　とは、境界に関し協議を行い、別添図面に表示された境界を確認のうえ合意する。

1　物件の表示
　	　　所在地	種目	幅員(m)	
市有地	香南市　　　　　　　　　　　　　　　番　	　	　	
申請土地	香南市　　　　　　　　　　　　　　　番　	　	　	

2　境界立会日　　　　　　　年　　　月　　　日

3　境界表示　　　別添図面記載のとおり

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

市有地管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
高知県香南市長　　　　　　　　印　　

申請土地所有者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印