様式第12号(第8条関係)

土地境界確定同意書

　香南市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先の　　　　　　　　　　敷との境界については、別添図面のとおり異存ありません。

　　　　　　年　　月　　日

地番	土地所有者	
	住所	氏名　　(印)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　備考　市有地に隣接する土地所有者(申請土地所有者を含む)のすべてを記載すること。