様式第2号(第2条、第4条関係)

公共用財産の使用等(許可・変更)同意書

1　使用の場所

2　使用の目的

　香南市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先の　　　　　　　　の使用について、異存ありません。
地番	土地所有者	
	住所	氏名　　(印)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　＊　市有地に隣接する土地所有者(申請土地所有者を含む)のすべてを記載すること。
3　この処分について上記以外の者と紛争が生じたときは、申請者が責任をもって解決いたします。
4　上記紛争が原因で万一処分の取消し等を受けても、いっさい異議を申しません。

　　　　　　　年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印