様式第3号(第2条、第4条関係)

公共用財産の使用等(許可・変更)意見書

年　　月　　日　　

　香南市長　　　　様

役職　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　印　　

申請要件　　　詳細は別紙申請書のとおり

1　使用の場所

2　使用の目的

3　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　印

　上記の件については、下記のとおり意見を附す。

記

1　同意の可否

2　条件

申請者誓約書
　本申請に係る紛争が生じたときは申請者が責任をもって解決し万一解決できない場合には取消等の処分をうけても一切異議申し立てしないことを誓約します。