様式第15号(第9条関係)

公共用財産土木工事(許可・変更)同意書

　香南市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先の　　　　　　　　　　の土木工事について、異存ありません。

　　　　　　年　　月　　日

地番	土地所有者	
	住所	氏名　　(印)	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　備考　市有地に隣接する土地所有者(申請土地所有者を含む)のすべてを記載すること。