様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
所 在 地
申請者  名　　称　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　）

香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金交付申請書

香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金交付要綱第５条の規定により、下記のとおり申請します。
記

１．補助事業名：

２.補助事業
　〔　　〕１　子育て世帯受入環境整備事業
　　　　　〔　　〕①　備品等購入事業
　　　　　〔　　〕②　施設整備事業（ハード整備）
　〔　　〕２　外国人受入環境整備事業
　　　　　〔　　〕①　多言語整備事業
　　　　　〔　　〕②　研修事業
　　　　　〔　　〕③　環境整備事業（ソフト整備）
　〔　　〕３　高齢者、障害者等受入環境整備事業
　　　　　〔　　〕①　備品等購入事業
　　　　　〔　　〕②　施設整備事業（ハード整備）
　　　　　〔　　〕③　研修事業
　〔　　〕４　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３．補助金交付申請額　：　　金　　　　　　　　　　　円

４．事業予定年月日：交付決定日　から　　　年　　月　　日まで

５．添付書類
※必要な書類は「別紙参考資料」参照。
別紙参考資料
(１)　事業計画書（別紙１）
(２)　収支予算書（別紙２）
(３)　補助対象経費に係る見積書
(４)　登記事項全部証明書、団体の規約、定款又は会則、役員名簿等団体の概要
　　　※個人事業主においては、営業実態が客観的に確認できる書類（確定申告の写し等）
(５)　滞納のない証明書又は市税等納付状況調査同意書
 （６） 暴力団排除に関する誓約書及び照会承諾書
(７)　その他市長が必要と認める書類

別紙１
事業計画書

事業名　　：　　　　　　　　　　　　　　　　　

１.現状及び課題　

２.事業目的　※上記課題を踏まえた上での本事業の目的及び必要性を簡潔に記入してください。

３.事業の具体的な内容と効果　※整備の効果、将来の活用方法等を簡潔に記入してください。

別紙２
収支予算書

（１）収入の部
（単位 円）
収入経費区分	予　算　額	積　算　根　拠	備　考	
市補助金				
自主財源				

合　　計				

（２）支出の部
（単位 円）
支出経費区分	予　算　額	積　算　根　拠	備　考	
				
小計（Ａ）				
補助対象外経費				
	小計（Ｂ）				
合計（Ａ）＋（Ｂ）