Author: 小林 辰徳

様式第３号（第８条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　様
所在地
申請者　名　　称　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　）

香南市産業振興計画推進事業費補助金事業変更（中止・廃止）承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号で交付の決定を受けた香南市産業振興計画推進事業費補助金について、香南市産業振興計画推進事業費補助金交付要綱第８条第１項の規定により事業の変更（中止・廃止）を承認されたく関係書類を添えて申請します。

記

１．補助事業名　：

２．事業の変更（中止・廃止）の事項
[　　]　補助事業者の変更
[　　]　補助対象事業の中止又は廃止
[　　]　補助対象事業の完了予定年月日の延期
[　　]　補助対象事業の変更
[　　]　補助対象事業費の20パーセントを超える減額
[　　]　前各号に掲げるもののほか、補助対象事業の内容の重要な部分に関する変更

３．変更（中止・廃止）の理由及び内容

４．事業完了予定日　　：　　　　年　　　月　　　日

５．添付書類
・変更収支予算書（別紙１）
・事業の変更（中止・廃止）理由がわかる書類等
・その他市長が必要と認める書類

別紙１

変更収支予算書

（１）収入の部
（単位 円）
収入経費区分 | 当初予算額 | 変更予算額 | 積算根拠 | 備　考
市補助金 | | | |
自主財源 | | | |
合　　計 | | | |

（２）支出の部
（単位 円）
支出経費区分 | 当初予算額 | 変更予算額 | 積算根拠 | 備　考
小計（Ａ） | | | |

補助対象外経費
※飲食費等

（　　　　　　）

（　　　　　　）

| 小計（Ｂ） | | | |

合計
（Ａ）＋（Ｂ）