様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　様

所在地
申請者　名　　称　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　）

香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金に係る
消費税仕入控除税額等報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　号で交付の決定（変更決定）がありました香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金について、香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金交付要綱第８条第３項の規定により、下記のとおり報告します。

記

香南市補助金交付規則第15条の規定による補助金の額の確定額	円	
実績報告時に減額した消費税仕入控除税額等	（ａ）
円	
消費税の申告により確定した消費税仕入控除
税額等	（ｂ）
円	
補助金返還相当額	（ｂ）－（ａ）
円