様式第８号（第11条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　所 在 地
申請者　名　　称　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　）

香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金事業概算払請求書

年　　　月　　日付け　　　　第　　　　号で交付決定がありました香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金につきまして、香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金交付要綱第11条の規定により下記のとおり概算払を請求します。

記

１．交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２．既交付済額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

３．今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

[振込先]

１．金融機関名（支店名）　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　　　）

２．預金種目　　　　普通　　・　　当座　　（いずれかに○印）

３．口　座　番　号  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　

フ　リ　ガ　ナ
４．口 座 名 義 人