様式第９号（第13条関係）
年　　月　　日

香南市長　　　　　　　　様

所 在 地
申請者　名　　称　　　　　　　　　
代表者名
（連絡先　　　　　　　　　）

香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金財産処分承認申請書

　香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金に係る補助事業により取得した財産を次のとおり処分したいので、香南市交流人口拡大受入環境整備事業費補助金交付要綱第13条の規定により申請します。

記

１　品目及び取得年月日

２　取得価格及び時価

３　処分の方法

４　処分の理由