様式第１号（第６条関係）
　　年　　月　　日

　香南市長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）　　　　　

香南市産業人材育成事業費補助金交付申請書

　　　　年度において実施する香南市産業人材育成事業について、補助金の交付を受けたいので、香南市産業人材育成事業費補助金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助事業に要する経費、補助対象経費及び補助金交付申請額
　(1) 補助事業に要する経費　　　　　　　　　　　　　　円
　(2) 補助対象経費　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3) 補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　(1) 事業計画書（別紙１）
　(2) 収支予算書（別紙２）
　(3) 市税等を滞納していないことを証する書類
　(4) その他市長が必要と認める書類

別紙１
事　　業　　計　　画　　書
１　申請者の概要
名　称：
役職名及び代表者名：
住　所：	

連絡先		電話番号		
		FAX番号		
		ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ		
		担当者名（役職）		
資 本 金(出 資 金)	千円	従業員	人　	
主たる業種	
	設立年月日	年　月　日	
消費税課税事業者の別	一般課税事業者・簡易課税事業者・免税事業者（いずれかに○）
※消費税確定申告書等により確認してください。
※原則課税事業者の場合は、消費税仕入控除税額を減額して申請してください。	

２　従業員を派遣等する研修の概要
(1) 研修又は派遣
先企業の名称		
(2) 研修の主催者
（所在地・連絡先）		
(3) 研修の開催場所		
(4) 研修予定期間	　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
(5) 研修受講者	氏　名	役　職	
			
※研修が複数にわたる場合は、適宜欄を追加して別々に記載すること。

３　研修実施計画
(1)	 研修の概要

	※どのような研修を受講するのかを具体的に記載してください。パンフレット等を添付ください。

	
(2) 目的及び必要性	※研修受講の目的と必要性を記載してください。

	
(3) 研修成果	※研修を受講することにより、どのような成果が期待されるかを記載してください。

(4) 研修成果の活用
に向けた計画

	※研修受講により習得した技術をどのように活用していくのか、その計画を記載してください。
　

	

別紙２
収　　支　　予　　算　　書

１　収入の部
（単位：円）
項　　　目	予　算　額	摘　　　　　　要	
補助金			
自己資金			
その他			
合計			

２　支出の部
(1) 総括表
（単位：円）
経費区分	予　算　額	摘　　　要	
	補助事業に要する経費	補助対象経費	補助金交付申請額		
研修費	受講料					
	教材費					
	講師謝金					
	講師旅費					
	その他の経費					
合計					
※課税事業者は、消費税等を控除した額を補助対象としますので、研修費は消費税等を除いた額で記載してください。

(2) 支出内訳表
（単位：円）
経費区分	積　算　内　訳	補助事業に要する経費	補助対象経費	補助金交付申請額	
研　　修　　費	受講料	

				
		小　計				
	教材費	

				
		小　計				
	講師謝金	

				
		小　計				
	講師旅費	

				
		小　計				
	その他
の経費	

				
		小　計				
合　　計					
　　※１　各経費区分毎に補助事業に要する経費の全てを箇条書きで記載してください。
　　※２　記載方法：単価（受講料など）や数量（人、日など）がわかるように記載してください。例：受講料○○円×２人＝○○円