様式第４号（第10条関係）
　　年　　月　　日

　香南市長　　　　　様

　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者氏名）

香南市産業人材育成事業費補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で補助金の交付決定の通知を受けた香南市産業人材育成事業が完了したので、香南市産業人材育成事業費補助金交付要綱第10条第１項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり報告します。

記

１　補助金額　　　　　　　　　　　　　　円

　

２　添付書類
　(1) 事業報告書（別紙１）
　(2) 収支決算書（別紙２）
　(3) 補助対象経費に係る支払証拠書類の写し

別紙１
事　　業　　報　　告　　書

１　従業員を派遣等した研修の概要
(1) 研修又は派遣先
企業の名称		
(2) 研修の主催者
（所在地・連絡先）	

(3) 研修の開催場所	
	
(4) 研修予定期間	　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
(5) 研修受講者	氏　名	役　職	

※研修が複数にわたる場合は、適宜欄を追加して別々に記載すること。
２　研修実績
(1) 研修の概要	※どのような研修を受講したのかを具体的に記載してください。

	
(2) 目的及び必要性	※研修受講の目的と必要性を記載してください。

	
(3) 研修成果	※研修を受講したことにより、どのような成果があったのか記載してください。

	
(4) 研修成果の活用
に向けた計画

	※研修受講により習得した技術をどのように活用していくのか、その計画を記載してください。
　

	

別紙２
収　　支　　決　　算　　書

１　収入の部
（単位：円）
項　　　目	予算額	決算額	摘　　　　　　要	
補助金				
自己資金				
その他				
合計				

２　支出の部
（１）総括表
（単位：円）
経費区分	予算額	決　　算　　額	摘　　要	
	補助事業に要する経費	補助事業に要した経費	補助金対象経費	補助金額		
研
修
費	受講料						
	教材費						
	講師謝金						
	講師旅費						
	その他の経費						
合計						
※課税事業者は、消費税等を控除した額を補助対象としますので、研修費は消費税等を除いた額で記載してください。

（２） 支出内訳表
（単位：円）
経費区分	積　算　内　訳	補助事業に要した経費	補助対象経費	補助金交付申請額	
研　　修　　費	受講料	

				
		小　計				
	教材費	

				
		小　計				
	講師謝金	

				
		小　計				
	講師旅費	

				
		小　計				
	その他
の経費	

				
		小　計				
　合　　計					
※１　各経費区分毎に補助事業に要した経費の全てを箇条書きで記載してください。
※２　記載方法：単価（受講料など）や数量（人、日など）がわかるように記載してください。
例：受講料○○円×２人＝○○円