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様式第５号（第10条関係）

香南市未来人材育成奨学金返還助成金交付申請書

年　　月　　日
香南市長　　　　　様

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

香南市未来人材育成奨学金返還助成金交付要綱第10条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。

奨学金 | 名称 |
| 前年度までの 返還完了額 | 円／（返還総額　　　　　　　円）
| 返還額 | （　　年　　月　～　　　年　　月分） 円
| 交付請求額 | 円
勤務先 | 名称 |
| 所在地 |

※添付書類
・在職証明書（様式第１号の別紙）（３月31日現在）
・住民票の写し
・奨学金の返還額証明書又はこれに準ずるもの
・市税等の滞納がないことの証明書
・前年度の奨学金を返還したことが分かる書類（通帳の写し等）