別記様式（第４条関係）
年　　月　　日

市税等納付状況調査同意書

香南市長　　　　　　様

申 請 者 氏 名※１：　　　　　　　　　　　　　　　

申 請 者 住 所※２：　　　　　　　　　　　　　　　

申請者生年月日※３：　　　　　　年　　　月　　　日

私（当法人）が　　　　　　年　　月　　日付けで申請した「　　　　　　　　　　　補助金」に係る事務をあなたが行うに当たり、香南市市税等の滞納者に対する補助金の交付の制限に関する規則第２条第１号に規定する市税等の納付状況について、調査をされることに同意します。

※１　個人にあっては、署名
法人にあっては、次のいずれか
・法人の名称及び代表者の氏名の記名並びに法人印の押印
・法人の名称の記名及び代表者の署名
※２　法人にあっては、その所在地
※３　法人にあっては、記載不要

【担当課使用欄】	課長	課長補佐	係長	担当者	
上記の者の納付状況について御回答ください。					

【税務収納課使用欄】	課長	課長補佐	係長	確認者	
上記の照会については、以下のとおり回答します。
□　滞納なし（課税なしを含む。）
□　滞納あり（　　年　　月　　日時点確認）