様式第１号（第７条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　様

（申請者）
事業所住所
事業所名
代表者職氏名
電話番号

香南市先端設備等導入支援事業費補助金交付申請書兼請求書

　香南市先端設備等導入支援事業費補助金交付要綱第７条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請及び請求します。

記

１　補助金申請額及び請求額　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

２　補助対象経費　　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　　　円

３　先端設備等導入計画認定日　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

４　導入年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日

５　振込口座
振込先	金融機関名	　　　　(銀行・金庫・組合・農協)　　　(支店・支所・出張所）	
	口座種別	普通　・　当座	口座番号		
	請求者氏名
兼口座名義	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

添付書類一覧
□先端設備等導入計画の認定を証する書類
□支払を確認できる書類（領収書の写し等）
□導入した先端設備等の写真
□市税等の滞納のない証明