様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　様
（申請者）
所在地
住所（個人の場合）
事業者
代表者　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

香南市小規模事業者持続化補助金交付申請書兼請求書

香南市小規模事業者持続化補助金の交付を受けたいので、香南市小規模事業者持続化補助金交付要綱第６条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請及び請求します。

記

１．補助金申請及び請求額　　　　　　　　　　　　　円　（別紙のＤの金額）

２．添付書類
（1）	市内に事業所等又は住所があることを証明する書類
（2）	交付規程に基づく「小規模事業者持続化補助金」の交付確定通知書の写し
（3）	市税の滞納のない証明
（4）	補助金交付申請兼請求額試算表（別紙）
（5）	登録企業の場合は、こうちＳＤＧｓ推進企業登録証の写し
（6）	その他市長が必要と認める書類

別紙

補助金交付申請兼請求額試算表

（円）
交付規程	項目	経費区分	合　計	
交付確定	Ａ	補助対象経費
※交付規程に基づき、小規模事業者持続化補助金の
交付額の確定を受けたもの		
	Ｂ	小規模事業者持続化補助金交付確定額
※交付規程に基づき、小規模事業者持続化補助金の
交付額の確定を受けたもの		
	Ｃ	事業者負担額
（Ａ － Ｂ）		
	Ｄ	補助金（Ｃ×１／２）又は補助金額の
上限額のいずれか低い額		

備考
１	Ｄは、1,000円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てるものとする。
２	Ｄの補助金額の上限額は、100,000円とする。
ただし、申請者が登録企業である場合の上限額は、125,000円とする。
３	共同申請の場合は、補助事業者ごとに作成をしてください。
４	共同申請の場合は、１事業者当たりの補助上限額×連携事業者数の上限額は、1,000,000円とする。
ただし、登録企業が含まれる場合の補助上限額は1,250,000円とする。