別記様式（第４条関係）
年　　　月　　　日
香南市長　　　　様
（推薦者）　　　　　　
住　所　　
氏　名又は団体名等　　　　　　　
（連絡先　　　　　　　　　　）

香南市産業振興計画表彰推薦書
香南市産業振興計画表彰事業要綱第４条の規定により、推薦します。
他薦・自薦の別等
（他薦の場合は、被表彰者の同意を得た上で推薦してください。）	１ 他薦 ・ ２ 自薦 （該当する方に○を付けてください。）
他薦の場合は、以下に被表彰者の氏名等を記載してください。

住　所：
又は団体名等：
担 当 者：
連絡先　電　話：　　　　　　　　　FAX：　
　　　　E-mail：	
職　業		
勤務事業所名
（自営業主の場合を除く。）		
勤務所在地又は活動地域		
経歴	勤務先	勤務期間	職種	
				
他薦・自薦の理由	

	
就業の内容
（日々の事業内容その他
地域や団体等で取り組んでいること等）	

	

自薦の場合は、以下の欄もご記入ください。
就業の経緯
（現在の産業に就いた
きっかけ等）	

	
今後の活動等
（今後考えている活動等）