様式第５号(第14条関係)
令和４年　　月　　日
　香南市長　濱田　豪太　様

住　所(又は団体名)　
氏　名(代表者名) 　　　　　　　　　
　　
令和４年度補助事業実績報告書

　令和　年　月　日付け香南市指令　　第　　号により交付決定のありました補助金について、香南市補助金交付規則第14条の規定により次のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助事業名    香南市集落公民館建築事業費補助金
　　　　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

２　交付決定額　　金　　　　　　　　　円

３　実施事業内容及び成果
　　　

４　事業完了日　　　令和　　 年　　 月　　 日

５　関係書類（別紙） ・収支決算（見込）書
　　　　　　　　　 ・施工後の写真
 ・領収書写し又は工事請求明細書（工事請求明細書の場合
は支払い後に領収書の写しを提出）

別紙
収　支　決　算　書
（１）収入の部                                                　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	決　算　額	積 算 根 拠	備　　考	
市補助金					
集落負担金					
その他					
計					

（２）支出の部                                              　　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	決　算　額	積 算 根 拠	備  　考	

					

					

					
　    計