様式第1号(第6条関係)
令和　　年　　月　　日
香南市長　濱田　豪太　様

住　　所(又は団体名)香南市
氏　　名(代表者名) 　　　　　　　

　	令和　年度香南市市民主役のまちづくり支援事業の
（　　　　　　　　　　　　　　　　）に係る補助金交付申請書		

　　上記について、次のとおり補助金を交付せられるよう香南市補助金交付規則第6条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

　1　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　補助事業の目的及び内容

３　事業計画書 (別紙１)

４　収支予算書 (別紙２)

５　団体会員名簿（別紙３）

別紙１

事　　業　　計　　画　　書

１　事業の内容等
(１)	事業内容

※詳細は別紙参照

(２)	事業スケジュール

　
２　事業着手（又は予定）年月日
　　令和　　年　　月　　日

３　事業完了予定年月日
　　令和　　年　　月　　日

別紙２
収　支　予　算　書
（１）	収入の部                                                （単位：円）
区　　　分	予　算　額	積　　算　　根　　拠	備　　　考	
市　補　助　金	　　	　		
自 己 負 担 金	　	　		
そ　　の　　他	　　　　　　	　		
計	　　			

（２）支出の部                            　　　　　          　（単位：円）
区　　　分
（節別区分）	予　算　額	積　　算　　根　　拠	備　　　考	

	
計				
※各区分間の流用は可能なものとする。
別紙３
団 体 会 員 名 簿
　　　　　　　　　　　          （団体名：　　　　　　　　　　　　）
役　職	氏　　名	住　　所	備　考	

　				

				

				

				

様式第５号(第14条関係)
令和　　年　　月　　日
　　香南市長　濱田　豪太　様
住　所(又は団体名)香南市
氏　名(代表者名) 　　　　　　　　　
　　

令和　年度香南市市民主役のまちづくり支援事業
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）実績報告書

　令和　年　　月　　日付け　　香南地発第　　号により交付決定のありました補助金について、香南市補助金交付規則第14条の規定により次のとおり関係書類を添えて報告します。

記
　1　補助事業名　　　　香南市市民主役のまちづくり支援事業

　2　交付決定額　　　　金　　　　　　　　円

　3　実施事業内容

　4　事業完了日　　　　令和　　年　　月　　日

5　収支決算書（別紙４）　　　　
別紙４
 　　　　　　　　　　　　　収　支　決　算　書

（１）収入の部          　　　　　                          　（単位：円）
区　　　分	予　算　額	決　算　額	　積　算　根　拠	備　考	
市　補　助　金					
自 己 負 担 金					
そ　　の　　他					
計					

（２）支出の部                                            　　（単位：円）
区　　　分
（節別区分）	予　算　額	決　算　額	積　算　根　拠	   備　考	
					
　    計					
様式第7号(第17条関係)　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
香南市長　濱田　豪太　様
団体名
住所(又は団体名)　香南市
氏名(代表者名)　 
　　　　　　　電話番号

請　　　求　　　書

令和　　年　　月　　日付け　香南地発第　　号により交付決定のありました　　　　　　　　　　　　　　　　補助金について、香南市補助金交付規則第17条第2項の規定により、下記のとおり請求します。
［補助金名:令和　年度 香南市市民主役のまちづくり支援事業の（　　　　　　　　　　　　　　　）に係る補助金］
記
1．交付決定額　　金　　　　　　　　　　円　
2．既交付額　　　金　　　　　　　　　　円
3．今回請求額　　金　　　　　　　　　　円
4．差引残額　　　金　　　　　　　　　　円
※　振込先　
1．金 融 機 関 名　　　　　　　　　　　　支店名：　　　　　　　　　
　　　2．預金種目　　　　普通　　・　　当座　（いずれかに○印）
　　　3．口　座　番　号  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
フリガナ
4．口 座 名 義 人