様式第１号（第11条関係）
市長	副市長	総務課長	教育長	教育次長	所属課長
(　　　　課)	係
(　　　　係)	

寄附採納申込書兼採納伺

　下記について、採納してよろしいか。

記

　　香南市に、次のとおり寄附いたします。

　１　寄附の目的

　　○一般寄附　(使用目的は、特に指定しません。)　

　　○指定寄附　(　　　　　　　　　　　　　　　)　

　２　品名・数量

　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　○　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　香南市長　様

※　香南市では、議会定例会の市長行政報告の中で名前、住所、寄附の内容など記載したものを公表しています。公表について、下記のいずれかに○印をお願いします。
	公表しても良い	匿名でなら良い	公表してほしくない