様式第４号（第10条関係）

香南市長杯事業終了報告書

　年　　月　　日
香南市長　　様

申請者
住所 
氏名　　　　　　　　　　　　
℡　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで承認を受けた事業については、下記のとおり終了しましたので報告します。

記

１．事業名

２．開催日時

３．開催場所

４．参加人数

５．添付書類
（１）　チラシ又はポスター等名義の使用が分かるもの
（２）　収支決算書（参加料等を徴収する場合に限る。）