様式第３号（第８条関係）

香南市一時預かり料減免申請書

　香南市長　　　　　　　　様
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　 　　　　　　　　　　　　

　香南市一時預かり事業実施要綱第８条第３項の規定に基づき、下記のとおり一時預かり料の減免を申請します。
記
利用児童氏名	生年月日	利用する保育所等	
ふりがな
氏名	
　　　年　　　月　　　日	
	
ふりがな
氏名	
　　　年　　　月　　　日	
	
ふりがな
氏名	
　　年　　　月　　　日	
	
減免を受けようとする理由（該当する番号に○をつけてください）
１．	生活保護世帯に属するため
２．ひとり親世帯等又は在宅障害児（者）世帯で、かつ前年度分の市町村民税が非課税であるため	
※生活保護受給証明書、身体障害者手帳又はひとり親家庭医療費受給者証の写し等、事実の確認できるものを添付してください。
※前年度に香南市で課税のない方は、生計を同一とするご家族全員の非課税証明書を添付してください。	

以下市記入欄
課長	課長補佐	係長	担当		減免の可否　　　可（　　　　　　）・否	
					決定日　　　　　年　　　　月　　　　日	
					減免期間　　　年　　　　月　　　　日から　　　　　年　　　　月　　　　日まで