様式第１号（第５条関係）
香南市一時預かり申込書（兼児童台帳）

香南市長　様
　　　年度の一時預かりを、次のとおり申し込みます。
年　　月　　日

利用保育所等	利用する予定がある保育所等には、すべて印をつけてください。
　□香我美おれんじ保育所　（面接済・未）
　□夜須こども園　　　　　（面接済・未）	
最初の
利用希望日	　　　　　　年　　月　　日　　　・　　　未定	
　　　　      　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　
申込児童	　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日　　　年　　月　　日（満　　歳）	
	　　　　　　　　　　　　　　　 生年月日　　　年　　月　　日（満　　歳）	
保護者
住所・連絡先	〒
香南市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（　　　　　　　　　　　）
	
	文書の送付を上記住所以外に希望する方のみ記入
〒
	
世帯員の状況		続柄	性別	年齢	職業（事業所名）	

						

						
申込理由	□仕事　　　　　　　　□父母、祖父母等の入院、看護
□母親の出産・病気　　□病院受診
□求職活動・研修等　　□行事（参観等）
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
配慮事項		
緊急時の連絡先	優先順		続柄	連絡先	
	①				
	②				
	③