様式第1号（第４条関係）　　　　　　  
　　　　　　年　　月　　日
香南市教育委員会　様
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　印
（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　

香南市公民館等使用料減免申請書

香南市公民館等使用料減免に関する規則第４条の規定により、下記のとおり
使用料の（減額、免除）を受けたく申請します。
記	
利用日時	　年　月　日～　　　年　月　日	
利用施設	夜須公民館(ホール・練習室・大研修室・小研修室・和室・調理室)	
利用の目的		
減額又は免除を受け
ようする理由	
	
※減免額
	減免割合	減　免　額	 ※備考

	％	円		
※決裁欄	教育長	次長	課長	館長	係		

	

	

	※受付	年　　月　　日 	
						※決定	年　　月　　日 	
						※通知	年　　月　　日 	
　※印の欄は記入しないでください。