様式第1号（第４条関係）　　　　　　  
　　年　　月　　日
香南市教育委員会　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話番号）　　　　　　　　　　　　　　

香南市公民館等使用料減免申請書

香南市公民館等使用料減免に関する規則第４条の規定により、下記のとおり使用料の（減額、免除）を受けたく申請します。
記	
利用日時		
利用施設		
利用目的		
減額又は免除を受けようとする理由	
	
※減免額
	減免割合	減免額	 ※備考

	％	円		
※決裁欄	教育長	次長	課長	館長	係		

	

	

	※受付	年　　月　　日 	
						※決定	年　　月　　日 	
						※通知	年　　月　　日 	
　※印の欄は記入しないでください。