様式第1号(第3条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
香南市立集会所利用許可申請書
年　　月　　日　　
　香南市教育委員会　様
　	申請者氏名又は代表者名
住所　電話	　	
　次のとおり申請します。
利用の日時	　　　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
利用目的	　	
利用施設名	集会所	
予定人員	　	
　	
　	(以下は記入しないでください。)	　	
　		　	
使用料	施設使用料	減免の額	冷暖房料	ガス使用料	合計	
	　	　	　	　	　	
　冷暖房使用時間　　時間
	納入確認	
	　	
備考　香南市の事務及び事業における暴力団の排除に関する規則（平成25年香南市規則第２号）第２条第２項第５号に規定する排除措置対象者と認められるときは、当該利用を許可しないことがあります。