受付日		受付担当者		

香南市社会体育施設（吉川）  使用申請書

  香南市教育委員会  様
	申請日	            令和      年      月      日		
	申請者	 団体名
　　　□スポ少　　□体協　　　□登録団体　　□市内一般　　□その他		
		 代表者名                         印         		
		 責任者連絡先住所　〒		
		 　　　〃　　 氏名　　　　　　　　　　電話　　　　　　　		
	施設名	  □　吉川体育館　　　　　
　□　吉川小グラウンド		
	使用目的			
	使用人数	                           　　　人		
	 年	 月	        　日	曜日	        　時          間	使用区分		
						全面	　半面		
					              ～					
					              ～				
					              ～				
					              ～				
	 （備考欄）以下の欄は記入不要です。		
	（使用料）　　　　９～１８時	（使用料）　　１８～２２時		
	全面（　　　　円）　　 ×   時間＝        　円	全面（　　　　円）　　　×　　時間＝　　　　円		
	半面（　　　　円）　　 ×   時間＝          円	半面（　　　　円）　　　×　　時間＝　　　　円		
	
計（　　　　　　　円）