様式第1号(第12条関係)

香南市スポーツ施設使用料減免申請書

年　月　日　

　　　教育委員会　　　　様

申請団体名　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　香南市スポーツ施設の設置及び管理に関する条例第9条及び香南市スポーツ施設の設置及び管理に関する条例施行規則第12条の規定により減免を受けたいので申請します。

利用目的	　	
利用施設名	　	
利用日時	自　　　　年　月　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで

至　　　　年　月　日(　)　　時　　分から　　時　　分まで	
減免の理由	　	
添付資料	　	
※減免割合
　(金額)	　	
※印欄は、記入しないでください。