様式第３号（第６条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　様
住　所　
団体名　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　

香南市スポーツ大会選手派遣費補助金請求書

　　　年　　月　　日付け第　　　　　　　号で交付決定のあった　　　年度香南市スポーツ大会選手派遣費補助金について、香南市スポーツ大会選手派遣費補助金交付要綱第６条の規定により請求します。

記

請求金額	円	
大会名		

【振込先】
ふりがな		
口座の名義		
金融機関名	　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　支店
　　　　　　　　　　　農協　　　　　　支店	
口座の種類及び番号	普通 ・ 当座	NO.	
※　団体の場合は、団体の口座情報を記入してください。