様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　様

住　所　
団体名　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　

香南市スポーツ大会選手派遣費補助金に係る補助金交付申請書

　上記について、次のとおり補助金を交付せられるよう香南市スポーツ大会選手派遣費補助金交付要綱第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額
交付申請額	円	

２　補助事業の目的及び内容
大会名		対象区分	スポーツ少年団 ・ 一般	
補助金内訳	　　　　　　　　円（　　　人分）
※団体の場合　１人当たり　　　　円	
目的及び内容		

３　添付書類
(１)　大会開催要項及び申込書の写し
(２)　大会参加者名簿（別紙１）
(３)　事業計画書及び収支予算書（別紙２）又はこれに代わる書類
(４)　制限規則第４条第２項に規定する市税等に滞納がないことを証明する書類又は市税等納付状況調査同意書（個人種目に参加する個人に限る。）

別紙１

大会参加者名簿
No.	氏名	現住所	役職名等	
１		香南市		
２		香南市		
３		香南市		
４		香南市		
５		香南市		
６		香南市		
７		香南市		
８		香南市		
９		香南市		
10		香南市		
11		香南市		
12		香南市		
13		香南市		
14		香南市		
15		香南市		
16		香南市		
17		香南市		
18		香南市		
19		香南市		
20		香南市		
21		香南市		
22		香南市		
23		香南市		
24		香南市		
25		香南市		
26		香南市		
27		香南市		
28		香南市		
29		香南市		
30		香南市		
※　補助対象人員は、大会に選手又は監督等として登録し、参加する香南市在住者に限ります。
「役職名等」の欄には、登録された役職名（選手、監督、コーチ等）を記載してください。
補助対象人員のみ記載してください。

別紙２
事業計画書
事業名（大会名等）		
大会期間		
開催場所		
行程（往復･宿泊含む）		

収支予算書
収入の部
項目	金額	摘要	
市補助金	円		
助成金	円		
部費又は
自己負担金	円		
収入合計	円		
（注）スポーツ少年団の補助金の額は、補助対象者の交通費、宿泊費及び大会参加費等の合計額の２分の１以内（1,000円未満切り捨て）で、１人当たりの上限額を超えないこと。
支出の部
項目	金額	摘要	
交通費	円		
宿泊費	円		
大会参加費等	円		
支出合計	円		
（注）自家用車での乗り合わせの場合には、ガソリン代及び有料道路料金を交通費に含むことができる。この場合において、ガソリン代は、香南市役所から大会の会場までの往復距離（宿泊地経由の距離を含む。）に１ｋｍ当たり30円を乗じた額を上限とする。宿泊費は、１人当たり１夜につき1万1,000円を上限とする。