様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　様

住　所　
団体名　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　
電　話　

香南市スポーツ大会選手派遣費補助金に係る補助金実績報告書

　　　年　　月　　日付け第　　　　　　　号で交付決定のあった　　　年度香南市スポーツ大会選手派遣費補助金について、香南市スポーツ大会選手派遣費補助金交付要綱第５条の規定により下記のとおり関係書類を添えて報告します。

記

１　補助金交付決定額　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

２　補助金実績額　　　　　　　　　金　　　　　　　　　　円

３　補助事業の内容及び事業成果
大会名		対象区分	スポーツ少年団 ・ 一般	
補助金内訳	　　　　　　　　円（　　　人分）
※団体の場合　１人当たり　　　　円	
事業成果
（成績）		

４　添付書類
(１)　参加者名簿（様式第１号別紙１）
(２)　事業報告書及び収支決算書（別紙）又はこれに代わる書類
(３)　補助対象経費に係る領収証等
(４)　成績表の写し等（出場したことが確認できるもの）

別紙
事業報告書
事業名（大会名等）		
大会期間		
開催場所		
行程（往復･宿泊含む）		

収支決算書
収入の部
項目	金額	摘要	
市補助金	円		
助成金	円		
部費又は
自己負担金	円		
収入合計	円		
（注）スポーツ少年団の補助金の額は、補助対象者の交通費、宿泊費及び大会参加費等の合計額の２分の１以内（1,000円未満切り捨て）で、１人当たりの上限額を超えないこと。
支出の部
項目	金額	摘要	
交通費	円		
宿泊費	円		
大会参加費等	円		
支出合計	円		
（注）自家用車での乗り合わせの場合には、ガソリン代及び有料道路料金を交通費に含むことができる。この場合において、ガソリン代は、香南市役所から大会の会場までの往復距離（宿泊地経由の距離を含む。）に１ｋｍ当たり30円を乗じた額を上限とする。宿泊費は、１人当たり１夜につき1万1,000円を上限とする。