様式第1号(第2条関係)
被災証明交付申請書
年　　　月　　　日　　
　香南市長　　　　様

　	(申請人)	
　次のとおり被災しましたので
被災証明書の交付を申請いたします。	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	電話　　　　　　(　　　　)　　　　　　　	

被災者の
住所
氏名
生年月日
電話番号	□申請人と同一	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
		電話　　　　　　(　　　　)	
被災の場所	□申請人と同一	
被災の日時	　　　　年　　　　月　　　　日(　　　時　　　分頃)	
被災の種類	□火災　　□風水害　　□震災　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
被災の物件	□建物　　□林野　　□車両　　□船舶　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
□上記の収容物	
被災の状況		
建物の
所有関係	□持家　　□貸家　　□借家(所有者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
提出先
理由
必要枚数	提出先(会社名等)	理　　　　　由	必要枚数	
	　	　	通　	
	　	　	通　	
	　	　	通　	
被災者と申請人の関係	□本人　　□家族　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

委任状

　　私は、上記申請人を代理人として、被災証明書の申請を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

被災者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※申請人と確認(証明)できるもの(免許証・保険証書等)を明示してください。
※代理人が申請する場合は委任状欄に記入をして提出して下さい。
※申請人と被災者及び被災の場所が同一の場合には、申請者と同一へレチェックを入れ記載不要とします。
※被災状況の分かる写真を添付してください。(任意)