様式第1号(第2条関係)
被災証明交付申請書
〇年　　　〇月　　　〇日　　
　香南市長　　　　様

　	(申請人)	
　次のとおり被災しましたので
被災証明書の交付を申請いたします。	住所　　　　香南市野市町西野2706	
	氏名　　　　香南　太郎	
	電話　　　　(0887)-57-8501	

被災者の
住所
氏名
生年月日
電話番号	☑申請人と同一	住所	
		氏名　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生	
		電話　　　　　　(　　　　)	
被災の場所	☑申請人と同一	
被災の日時	　　　　〇年　　　　〇月　　　　〇日(　　　〇時　　　〇分頃)	
被災の種類	□火災　　□風水害　　□震災　　☑その他(台風〇号　　　　　　　　　　　　　　)	
被災の物件	☑建物　　□林野　　□車両　　□船舶　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
□上記の収容物	
被災の状況	床下に裏山からの土砂が流入した。また、屋根瓦の一部が損壊した。	
建物の
所有関係	☑持家　　□貸家　　□借家(所有者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
提出先
理由
必要枚数	提出先(会社名等)	理　　　　　由	必要枚数	
	〇〇生命	保険請求のため	〇通	
			通	
			通	
被災者と申請人の関係	☑本人　　□家族　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

委任状

　　私は、上記申請人を代理人として、被災証明書の申請を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

被災者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※申請人と確認(証明)できるもの(免許証・保険証書等)を明示してください。
※代理人が申請する場合は委任状欄に記入をして提出して下さい。
※申請人と被災者及び被災の場所が同一の場合には、申請者と同一へレチェックを入れ記載不要とします。
※被災状況の分かる写真を添付してください。(任意) 様式第1号(第2条関係) 様式第1号(第2条関係)
被災証明交付申請書
〇年　　　〇月　　　〇日　　
　香南市長　　　　様　　　　　　※被災した人の代理で申請する場合

　	(申請人)	
　次のとおり被災しましたので
被災証明書の交付を申請いたします。	住所　　　　申請に来た人の住所	
	氏名　　　　申請に来た人の名前	
	電話　　　　申請に来た人の電話番号	

被災者の
住所
氏名
生年月日
電話番号	□申請人と同一	住所　被災した人の住所	
		氏名　被災した人の名前・生年月日　　年　　月　　日生	
		電話　被災した人の電話番号　　　　　(　　　　)	
被災の場所	□申請人と同一　　被災した場所(分からない場合は空欄)	
被災の日時	　　　　〇年　　　　〇月　　　　〇日(　　　〇時　　　〇分頃)	
被災の種類	□火災　　□風水害　　□震災　　☑その他(台風〇号　　　　　　　　　　　　　　)	
被災の物件	☑建物　　□林野　　□車両　　□船舶　　□その他(　　　　　　　　　　　　　　)
□上記の収容物	
被災の状況	床下に裏山からの土砂が流入した。また、屋根瓦の一部が損壊した。	
建物の
所有関係	☑持家　　□貸家　　□借家(所有者：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
提出先
理由
必要枚数	提出先(会社名等)	理　　　　　由	必要枚数	
	〇〇生命	保険請求のため	〇通	
			通	
			通	
被災者と申請人の関係	□本人　　□家族　　☑その他(被災した人との関係　　　　　　　　　　　　　)	

委任状

　　私は、上記申請人を代理人として、被災証明書の申請を委任します。

　※被災した人の委任状が必要　　　　　　　〇年　　〇月　　〇日　

被災者住所　被災した人の住所　　　　　　　　　　
　　　氏名　被災した人の名前　　　　　　　　　　
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※申請人と確認(証明)できるもの(免許証・保険証書等)を明示してください。
※代理人が申請する場合は委任状欄に記入をして提出して下さい。
※申請人と被災者及び被災の場所が同一の場合には、申請者と同一へレチェックを入れ記載不要とします。
※被災状況の分かる写真を添付してください。(任意) 様式第1号(第2条関係)