様式第１号（第６条関係）　　　
　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　香南市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(法人にあっては、名称及び代表者の職氏名)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　※本人による自署の場合、押印は不要
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

香南市非木造住宅耐震診断費補助事業認定申請書

香南市非木造住宅耐震診断費補助金交付要綱第６条第２項の規定により、下記の事業について、補助事業の認定を申請します。
　この申請書並びに添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。

記

 建　築　物
 
	所在地	　　		
		所有者			
		建築時期

	
　昭和　　　年　　　月頃　竣工　　　・　不明
		
		延べ床面積	１階	２階	地階	合計		
								
	 耐震診断着手予定日	　年　月　日		
	 耐震診断完了予定日	　年　月　日		
	診断する1級建築士又は2級建築士の氏名	　　　　　　　　　　　		
	 所属する設計事務所等の名称	　　　　　　　　　　　		
	 耐震診断費（見積額）			

添付書類
（１）　耐震診断に係る見積書
（２）　市税の滞納のない証明書及び県税完納証明書
（３）　その他市長が必要と認める書類