様式第１号（第５条関係）
年　　月　　日
香南市長　　　　　様
　　　　　　　　　　申請者
住所　〒
香南市

氏名　　　　　　　　　　　　㊞
※本人による自署の場合、押印は不要
電話番号

香南市家具転倒防止等対策費補助金交付申請書

　香南市家具転倒防止等対策費補助金交付要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
　なお、裏面の内容について確認し承諾することを誓います。

記

１　交付申請額　　　　　　　金　　　　　　　円
　（補助対象事業費の1,000円未満切り捨て、上限額20,000円）

２　補助対象事業の内容
対策の種類	対策の内容（いずれかに☑）	数量	金額	
家具等転倒防止器具等	□購入　□取付　□購入及び取付		円	
ガラス飛散防止フィルム	□購入　□取付　□購入及び取付		円	
感震ブレーカー	□購入　□取付　□購入及び取付		円	
その他
（　　　　　　　　　　　）	□購入　□取付　□購入及び取付		円	
合計金額	円	

３　住居の種類　　　　　　　自己所有　・　賃貸　・　その他(　　　　　　　　　　)

４　添付種類　　・補助対象事業費の内訳が確認できる領収書
・補助対象事業の施工実施前後が確認できる写真
・高知県税の納税証明書
・その他市長が必要と認めるもの

裏面あり

≪　承諾内容　≫
確認し承諾した事項について、☑を記入してください。

□	本補助金の申請者が居住する住宅への対策実施であることを誓います。

□	本補助金の申請は世帯として初めてであることを誓います。
（今年度までに１回でも本補助金の交付を受けている場合には、上限額に達していない場合であっても申請することはできません。）

□	借家、市営住宅等に設置する場合は、器具等の取付けについて建物所有者の了解は得ており、明渡しの際には、両者で器具等の取扱いについて協議の上、解決することを誓います。

□	香南市家具転倒防止等対策費補助金交付要綱別表第２に定められた暴力団又は暴力団員等ではないことを誓います。

□	家具転倒防止等対策に係る内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。