様式第１号（第４条、第６条関係）

補強コンクリートブロック塀の点検表
（鉄筋が入っていない場合は、組積造の塀の点検表を使用して下さい）

	点検項目	点検内容	チェック欄	
1	高さ	2.2mを超えている		
2	壁の厚さ	高さ2mを超える塀で15cm未満		
		高さ2m以下で10cm未満		
3	鉄筋	壁頂、基礎には横に、壁の端部及び隅角部には縦に、それぞれ径9mm以上の鉄筋が入っていない		
		壁内に径9mm以上の鉄筋が縦横80cm以内で入っていない		
4	控壁
(高さが1.2mを超える塀の場合)	3.4m以内ごとに、鉄筋が入った控壁が塀の高さの1／5以上突出していない		
5	基礎	丈が35cm以上で根入れ深さが30cm以上の鉄筋コンクリート造の基礎がない		
6	傾き、ひび割れ	全体的に傾いている。又は1mm以上のひび割れがある		
7	その他	既存ブロック塀等の耐震診断基準・耐震改修設計指針・同解説((一社)日本建築防災協会)により計算した結果、危険であると判断された		
評価	7項目のうち1つでも当てはまれば、コンクリートブロック塀の安全対策が必要です	
位置	緊急輸送道路又は避難路に面している		

確認をした建設業者等　氏　名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　※本人による自署の場合、押印は不要
登録番号

様式第２号（第４条、第６条関係）

組積造の塀の点検表

	点検項目	点検内容	チェック欄	
1	高さ	1.2mを超えている		
2	壁の厚さ	各部分の厚さがその部分から壁頂までの垂直距離の
1／10未満		
3	控壁	4m以内ごとに壁面からその部分における壁の厚さの
1.5倍以上突出していない、又は壁の厚さが必要寸法の1.5倍未満		
4	基礎	根入れ深さが20cm以上未満		
5	傾き、ひび割れ	全体的に傾いている。又は1mm以上のひび割れがある		
6	その他	既存ブロック塀等の耐震診断基準・耐震改修設計指針・同解説((一社)日本建築防災協会)により計算した結果、危険であると判断された		
評価	6項目のうち1つでも当てはまれば、組積造の塀の安全対策が必要です	
位置	緊急輸送道路又は避難路に面している		

確認をした建設業者等　氏　名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　※本人による自署の場合、押印は不要
登録番号

様式第３号(第６条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
香南市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
※本人による自署の場合、押印は不要
所有者との続柄　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付申請書

香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付要綱第６条第１項の規定に基づき、下記の事業について、交付申請します。
この申請書並びに添付書類に記載された内容を、個人が特定できない範囲で耐震対策関連事業の普及及び啓発目的で利用することに同意します。

記

補助金交付申請額	補助対象経費の千円未満切捨て、上限205,000円	
	　　　　　　　　　　　　　　円	
補助対象経費	　　　　　　　　　　　　　　円	
事業所在地	香南市	
所有者		
事業の内容		
事業着手予定日	年　　月　　日	
事業完了予定日	年　　月　　日	

添付書類
（１）　改修内容が記載された位置図、配置図、平面図等
（２）　内訳が記載された工事に要する経費の見積書
（３）　点検表（様式第１号又は様式第２号）
（４）　香南市税等の滞納のない証明書及び県税完納証明書
（５）　当該ブロック塀等の所有者と占有者が異なる場合に限り、占有者の同意書(様式第
４号)及び本人確認書類の写し
（６）　当該ブロック塀等の所有者及びその所有者と親子関係にある者等でない場合に限り、
委任状（様式第５号）及び印鑑登録証明書
（７）　その他市長が必要と認める書類

様式第４号(第６条関係)

占有者の同意書

申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付要綱第６条に基づき、次のとおりブロック塀等耐震対策事業を実施することについて、利害関係者として同意いたします。

ブロック塀等所在地　　香南市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日

建築物占有者　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　㊞　
※　本人による自署の場合、押印は不要

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　占有者の本人確認書類の写しを添えてください。

様式第５号（第６条関係）

委任状

　代理人住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　上記の者を代理人として、香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金の交付申請に係る手続について、一切の権限を委任します。なお、このことについて後日関係者間で紛議が生じても、市に迷惑をお掛けしません。

　□耐震対策をするブロック塀等の所在地　　　香南市　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日

　委任者
　所有者（又はその所有者と親子関係にある者等）代表　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※実印を押印し印鑑登録証明書を添付してください。

様式第８号(第８条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
香南市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
※本人による自署の場合、押印は不要
所有者との続柄　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金変更申請書

年　　月　　日付け　　　　第　　号により交付（変更）決定を受けた香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金について、下記のとおり事業内容の変更・中止をしたいので、香南市ブロック塀等耐震対策事業補費助金交付要綱第８条第１項の規定により申請します。

記

　　□　補助事業の変更

変更後申請金額　　　　　　　　　　　　円

既交付決定額　　　　　　　　　　　　　円

変更内容及び理由
　　　　　　　※変更の内容が分かる書類を添付してください。

　　□　補助事業の中地

　　　　　　　中止の理由

※変更の内容が分かる書類を添付してください。

様式第10号(第９条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
香南市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
※本人による自署の場合、押印は不要
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

香南市ブロック塀等耐震対策事業完了実績報告書

年　　月　　日付　　　　第　　　号により交付（変更交付）決定を受けた香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金について、補助事業が完了したので、香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付要綱第９条の規定により、下記のとおり報告します。

記

１　実績金額　　　　　　　　金　　　　　　　　円

２　事業完了年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

３　添付書類
(１)　工事請負契約書等の写し
(２)　位置図、配置図、平面図等
(３)　工事完了写真
(４)　領収書の写し又は請求書の写し（内訳明細のあるもの）
請求書の写しを添付した場合は、補助金の交付後領収書の写しを提出すること
(５)　マニフェスト(廃棄物管理票E票の写し)
(６)　その他市長が必要と認める書類

様式第12号(第11条関係)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

香南市長　　　　　様
申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　㊞
※本人による自署の場合、押印は不要
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金請求書

年　　月　　日付け　　　　第　　　号で補助金確定通知を受けた香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金について、香南市ブロック塀等耐震対策事業費補助金交付要綱第11条第１項の規定により、下記のとおり請求します。

記

補助金交付請求額　　　　　　金　　　　　　　　　円

　補助金振込先
フリガナ		
口座名義人		
金融機関	銀行	支店	
口座の種類及び番号	普通　・　当座	№		
　　　＊口座名義人は申請者と同一であること。

様式第13号（第11条関係）

年　　　月　　　日
香南市長　　　　様

代理請求及び代理受領委任状

　私は、　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号にて補助金確定通知を受けた補助金
（金　　　　　　　　円）にかかる請求及び受領について、次のとおり委任します。

記

委任者（補助金申請者）
　　　住　　所
　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　※本人による自署の場合、押印は不要

上記の権限の委任を受ける事を承諾します。
　受任者（請負事業者）
　　　住　　所
　　　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　代表者名

○添付書類
　補助対象事業費から補助金額を差し引いた金額の領収書の写し

（お願い）
・委任者の方へ
　この委任状は、補助金確定後に受任者へお渡しください。
・受任者の方へ
　この委任状は、補助金を請求する際に必ず必要となりますので必要事項を記入・押印のうえ｢補助金請求書｣と併せて提出してください。