様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号　　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　　－

香南市空き家改修事業費等補助金交付申請書

　香南市空き家改修事業費等補助金交付要綱第６条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　　　　　　　　　円（1,000円未満の端数は切り捨て）

２　事業計画書
空き家	所在地	香南市	空き家バンク
登録番号	第　　　　号	
空き家所有者	住所		
	氏名		
入居(予定)者	住所		
	氏名		
	入居日	　　年　　月　　日	入 居 人 数	人	
事業実施予定期間	空き家改修	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
	荷物処分等	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
事業の内容		

３　収支予算書
収　　入	予　算　額	支　　出	予　算　額	
市補助金	円	空き家改修費	円	
自己負担	円	荷物処分等費	円	
				
計	円	計	円	

４　添付資料　※①～④は共通、⑤～⑨は空き家改修のみ、⑩～⑫は荷物処分等のみ
共通	
①　空き家所有者の住民票（香南市民の場合は添付不要）
②　入居（予定）者の世帯全員の住民票（香南市民の場合は添付不要）
③　県税及び市町村税（国民健康保険税及び国民健康保険料を含む。）滞納のない証明書
　　（空き家所有者が申請する場合は世帯全員、移住者が申請する場合は同居人を含む。）
④　その他市長が必要と認める書類	
空き家改修事業	
⑤　改修等工事の設計書の写し（改修などの実施箇所、内容が確認できる間取り図等）
⑥　改修等工事の見積書の写し
⑦　施行前の現場写真（外観、施行箇所各所）
⑧　賃貸契約書又は売買契約書等の写し
⑨　耐震性が確認できる書類の写し	
荷物処分等支援事業	
⑩　荷物整理、処分等の見積書の写し
⑪　荷物整理、処分等前の写真
⑫　賃貸契約書又は売買契約書等の写し	

５　同意書・承諾書
申請者が香南市民の場合	
この補助金の交付審査のため、香南市が私と同一世帯の者の住民基本台帳について確認することに同意します。
年　　　月　　　日
住所
氏名（自署）	
空き家改修（賃貸契約により移住者が申請する場合）	
※空き家所有者記入欄
申請者が本補助事業を利用して上記の内容で住宅の改修を行うこと、改修箇所の原状回復義務を免除することを承諾します。また、空き家改修事業の事業完了日から10年間は当該補助事業の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、取り壊し、売却し、又は担保に供することなく、移住者が転居した場合は、香南市空き家バンクへ登録し香南市に定住しようとする移住者の居住の用に供します。
　　　年　　　月　　　日
住所
氏名（自署）	
荷物処分等支援事業（賃貸契約により移住者が申請する場合）	
※空き家所有者記入欄
申請者が本補助事業を利用して当該住宅の敷地内の荷物等の処分に関し上記の内容で整理、処分等を行うことを承諾します（荷物の所有者が別にいる場合は、その所有者の同意を得ています）。
また、荷物処分等支援事業の事業完了日から５年の間に移住者が転居した場合も当該補助事業の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸付け、取り壊し、売却し、又は担保に供することなく、香南市空き家バンクへ登録し、香南市に定住しようとする移住者等の居住の用に供します。
　　　年　　　月　　　日
住所　
氏名（自署）	
様式第３号（第９条関係）
年　　月　　日　

香南市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－

香南市空き家改修事業費等補助金変更等承認申請書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金の交付の決定を受けた香南市空き家改修事業費等補助金について、その内容等を変更し、又は中止し、若しくは廃止したいので、香南市空き家改修事業費等補助金交付要綱第９条第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記

１　補助事業の変更
住宅所在地	香南市	
摘要	変　更　前	変　更　後	
総事業費	円	円	
補助対象経費	円	円	
補助金額	円	円	
変更内容及び
変更理由		
添付資料	（１）変更内容、変更箇所が確認できる書類
（２）変更後の見積書（変更がある場合のみ）
（３）その他必要な書類	

２　補助事業の中止又は廃止
中止又は廃止の
理由		

様式第５号（第10条関係）
年　　月　　日　
香南市長　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　郵便番号　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－

香南市空き家改修事業費等補助金実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で補助金の交付の決定を受けた事業が完了したので、下記のとおり香南市空き家改修事業費等補助金交付要綱第10条の規定により、関係書類を添えて報告します。
空き家所在地	香南市	空き家バンク
登録番号	第　　　　号	
空き家所有者	住所		
	氏名		
入居(予定)者	住所		
	氏名		
	入居日	　　年　　月　　日　	入居人数	人	
事業実施期間	　　年　　　　月　　　　日　～　　　　　年　　　　月　　　　日	
事業の内容		
空き家改修
施工業者	住所		
	名称		
荷物処分等
業者	住所		
	名称		
事業費	空き家
改修費	円	荷物処分等費	円	
補助対象経費	円	補助金交付
決定額	円	
＜空き家改修費添付書類＞
○施工実施箇所、施工内容の分かる図面や書類　　　　　　　　○改修中及び改修後の写真
〇対象工事に係る契約書の写し及び領収書又は請求書の写し　　〇その他市長が必要と認める書類　　　　　　　
※請求書の写しを添付した場合は、補助金が交付された後領収書の写しを提出すること。	
＜荷物処分等費添付書類＞
○処分内容の分かる明細書及び領収書の写し　　　○荷物整理、処分の作業中及び作業後の写真
○その他市長が必要と認める書類	

様式第７号（第12条関係）

年　　月　　日　

　香南市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　郵便番号　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　（　　　　）　　　－

香南市空き家改修事業費等補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により確定通知を受けた香南市空き家改修事業費等補助金について、下記のとおり香南市空き家改修事業費等補助金交付要綱第12条第１項の規定により請求します。

記

１　請求金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　振込先
金融機関名		銀行　信用金庫
農協　		支店　出張所
支所	
口座の種類	普通　・　当座	口座番号								
ふりがな		
口座名義		
※口座名義人は、請求者と同一であること。

様式第8号（第12条関係）

年　　　月　　　日
香南市長　　　　様

代理請求及び代理受領委任状

　私は、　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　号にて補助金確定通知を受けた補助金
（金　　　　　　　　円）にかかる請求及び受領について、次のとおり委任します。

記

委任者（補助金申請者）
　　　住　　所
　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　※本人による自署の場合、押印は不要

上記の権限の委任を受ける事を承諾します。
　受任者（請負事業者）
　　　住　　所
　　　会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　代表者名

○添付書類
　補助対象事業費から補助金額を差し引いた金額の領収書の写し

（お願い）
・委任者の方へ
　この委任状は、補助金確定後に受任者へお渡しください。
・受任者の方へ
　この委任状は、補助金を請求する際に必ず必要となりますので必要事項を記入・押印のうえ
｢補助金請求書｣と併せて提出してください。