様式第４号（第７条関係）
年　　月　　日

香南市長　　　　　様
　　　　　　　　　　申請者
住所　〒
香南市

氏名　　　　　　　　　　　　㊞
※本人による自署の場合、押印は不要
電話番号

香南市家具転倒防止等対策費補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　第　　　号で交付決定通知のあった香南市家具転倒防止等対策費補助金について、香南市家具転倒防止等対策費補助金交付要綱第７条の規定により下記のとおり請求します。

記

請求額　　　　　金　　　　　　　　　円

（付記）
　上記の補助金は、次の金融機関の口座に振り込んでください。

フリガナ		
口座名義		
金融機関名・支店名		
口座の種類	普通　・　当座　・　その他（　　　　）	
口座番号